Gestión Documental y Trámites

* ¿Es usted el paciente o afectado?

Indique si usted es el paciente o afectado

Información del paciente o afectado

* Tipo de identificación Seleccione el tipo de identificación del afectado

* Número de identificación Ingrese el número del documento de identificación del paciente o afectado

* Primer nombre Ingrese el primer nombre del paciente o afectado

Segundo nombre

* Primer apellido Ingrese el primer apellido del paciente o afectado

Segundo apellido

* Fecha nacimiento Seleccione la fecha de nacimiento del paciente o afectado

Edad

Rango edad

* Sexo

Masculino

Femenino

Seleccione el sexo del paciente o afectado

Madre gestante

* Población especial Seleccione si paciente o afectado pertenece a una población especial, de no ser asi seleccione no aplica.

* Discapacidades Seleccione la discapacidad del afectado.

* Grupo étnico Seleccione si paciente o afectado pertenece a grupo étnico, de no ser asi seleccione no aplica.

* País Seleccione el país de residencia del paciente o afectado

* Departamento Seleccione el departamento de residencia del paciente o afectado

* Municipio *ANM Areas no municipalizadas Seleccione el municipio de residencia del paciente o afectado

* Dirección Ingrese la dirección del paciente o afectado

* Celular

Ingrese un número de celular válido para el paciente o afectado

* Teléfono fijo

Ingrese el número de teléfono del paciente o afectado

* Correo electrónico

Ingrese el correo electrónico del paciente o afectado

Información del peticionario

* Tipo remitente

Natural

Jurídica

Anónimo

Seleccione el tipo de peticionario

* Tipo de identificación Seleccione el tipo de identificación del peticionario

* Número de identificación Ingrese el número de identificación del peticionario

* Primer nombre Ingrese el primer nombre del peticionario

Segundo nombre

* Primer apellido Ingrese el primer apellido del peticionario

Segundo apellido

* País Seleccione el país de residencia del peticionario

* Departamento Seleccione el departamento de residencia del peticionario

* Municipio *ANM Areas no municipalizadas Seleccione el municipio de residencia del peticionario

* Dirección Ingrese la dirección del peticionario

* Dirección comercial Ingrese la dirección comercial del peticionario

* Celular

Ingrese el teléfono de contacto principal del peticionario

* Teléfono fijo

Ingrese el teléfono de contacto secundario del peticionario

* Correo electrónico

Ingrese el correo electrónico del peticionario

Detalle de la petición

Permítanos conocer más sobre la entidad frente a la cual quiere formular su PQRD

* Tipo entidad Seleccione el tipo de entidad sobre la cual quiere formular su PQRD

* Entidad Seleccione la entidad sobre la cual quiere formular su PQRD

* Departamento de afiliación Seleccione el departamento de afiliación a la entidad

* Municipio de afiliación *ANM Areas no municipalizadas Seleccione el municipio de afiliación a la entidad

* ¿Los hechos están relacionados con una clínica, hospital, centro de salud, laboratorio clínico u otro prestador de servicios de salud?

Indique si los hechos están relacionados con una clínica, hospital, centro de salud, laboratorio clínico u otro prestador de servicios de salud.

Describa brevemente la situación que nos quiere dar a conocer.

* ¿Los hechos están relacionados con la entrega de medicamentos?

Seleccione una opción

Nombre medicamento
Seleccione máximo 5 medicamentos, en caso de requerir más medicamentos por favor escribirlos en el campo donde describió lo que está sucediendo. En caso de no encontrar en la lista el medicamento requerido, seleccione la opción “Otro”. Debe agregar al menos 1 medicamento

Para la radicación de su PQRD no es necesario adjuntar soportes, pero si lo considera necesario seleccione:

Al hacer clic en el botón enviar, usted acepta la remisión de la PQRD a la entidad Superintendencia Nacional de Salud. Sus datos serán recolectados y tratados conforme con la Política de Tratamiento de Datos. En la opción consulta de PQRD podrá verificar el estado de la respuesta.

En caso de que la solicitud de información sea de naturaleza de identidad reservada, deberá efectuar el respectivo trámite ante la Procuraduría General de la Nación, haciendo clic en el siguiente link: https://sedeelectronica.procuraduria.gov.co/PQRDSF/solicitud-de-informacion-con-identificacion-reservada/?typeform=infores

Términos que aplican en la presentación de quejas anónimas, Ley 962 de 2005 Artículo 81. "Ninguna denuncia o queja anónima podrá promover acción jurisdiccional, penal, disciplinaria, fiscal, o actuación de la autoridad administrativa competente (excepto cuando se acredite, por lo menos sumariamente la veracidad de los hechos denunciados) o cuando se refiera en concreto a hechos o personas claramente identificables."